1、内科学第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复一肺气肿每年发病累计3个月并连续2年或以上。2、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期3、诊断临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息每年发病累计3个月并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。二、阻塞性肺气肿1指终末细支气管的远端部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡的持久性扩大，并伴有肺泡壁破坏的病理状态。2体征轻度不明显，随病情发展，胸部过度膨胀，胸廓前后径增大，肩部抬高，脊柱后
2、凸，呈桶状胸。呼吸动度减弱，触诊语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易扣出，肺下界或肝浊音界下降。听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时，肺部可有湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二音亢进。3痰浊壅肺证证候：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著,脱痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻,脉滑。治法：健脾化痰，降气平喘。方药：三子养亲汤合二陈汤加减。三、支气管哮喘（哮病）1、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时发作时X线：可见两肺透光度增加2、西医治疗B2肾上腺受体激动剂一一首选3、与心源性哮喘鉴别1左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘
3、相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咳粉红色泡沫痰，左心扩大，心率加快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿罗音。四支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。主要症状有慢性咳嗽咯大量脓痰和（或）反复咯血。2实验室检查：胸部X片，支气管碘油造影，胸部CT,痰液检查，纤维支气管镜。五呼吸衰竭可分为I型呼吸衰竭和H型呼吸衰竭分别给予高浓度吸氧和给予持续低浓度给氧六、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎是医院获得性肺炎的主
4、要致病菌（2）病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中比例高90%(3)支原体肺炎(4)真菌性肺炎(5)肺炎衣原体肺炎(6)非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎(二)表现:1细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难一休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见(2)葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症一循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿一气胸或脓胸(3)克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫组可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克(4)军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性
5、病容，呼吸急促，重者发组。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫组，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征并发症：少见3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎(1)肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁屡管(2)肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数
6、月6、非感染性肺炎(1)放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音七、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象（二）主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质素乱、休克、DIC八、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）（一）血气分析I型呼衰：Pa0
7、260,PaC0250和（或）PaO2v60代偿性呼酸：PaCo2升高，PH正常，Heo3-升高失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH3600（二）低钾血症3.5心电图：T皮宽而低，Q-T间期延长，出现U波（三）高钾血症5.5心电图：高尖T滤（四）代谢性酸中毒呼吸深快pH,HCO3-J,AB、SBJ,BE负值增加是代算的典型表现。CO2CP降低，AG16mmo1.1.,在排除呼吸因素后，可诊断代酸。（九）呼吸性酸中毒呼吸常不规则或呈潮式呼吸（十）呼吸性碱中毒呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变pHT,HCO3-1.,PaCO21,SBJ,ABSB第七单元风湿性疾病一、类风湿性关节炎一种以累及周
8、围关节为主的多系统性炎症性自身免疫疾病。特征性的症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。晨僵约95%以上患者出现较长时间的晨僵，多在夜间或日间静止不动后出现，持续时间和关节炎症程度成正比。非留体抗炎药-改善关节炎症状的常用药（布洛芬、蔡普生、叫跺美辛、舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）三、系统性红斑狼疮（S1.E）（一）检查抗核抗体（ANA）S1.E阳性率最高的抗体，敏感性95%。抗Sm抗体特异性最高的抗体第八单元神经系统疾病1抗癫痫药卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药2急性脑血管病主要归属于中医学中风病范畴，又名“卒中”。以猝
9、然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不里为主症的病症，轻则可无昏仆而仅见喝辟不遂。3短暂性脑缺血(TIA)好发于50-70岁，男多于女。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症，症状和体征应在24小时内完全消失；可反复发作，其临床表现虽因缺血脑组织的部位和范围不同而多样化，但就个体每次发作的症状相对较恒定；常有高血压、糖尿病、心脏病和高血脂病史。根据受累血管不同，临床上分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIAo4脑梗死一般特点：由动脉粥样硬化者以中、老年人多见，尤其有高血压、糖尿病、心脏病病史者；由动脉炎所致者以中青年多见
10、常在安静或休息状态下发病，约25%病例发病前有肢体无力及麻木、眩晕等T1.A前驱症状。神经系统局灶性症状及体征多在发病后10余小时到12天内达到高峰。大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。严重病例可有意识障碍，甚至脑疝形成，进而死亡。神经系统定位体征因脑血管闭塞的部位及梗死的范围不同而表现各异。诊断要点起病较急，多于安静状态下发病；多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人；一般无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状；有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状，这些症状与体征可在发病后数小时至几天内逐渐加重；头颅CT、MR1.发现梗死灶，或排除脑出血，瘤卒中和炎症性疾病等。脑梗死与脑
11、出血的鉴别要点脑梗死脑出血年龄60+起病状态安静或睡眠起病速度10余小时或12天高血压较少全脑症状轻或无意识障碍轻或无神经体征非均等性偏瘫头颅CT闹市之内低密度病灶脑脊液无色透明60-活动中10分钟至数小时较多头痛等颅内压增高症较重均等性偏瘫脑实质内高密度病灶血性(洗肉水样)治疗原则应考虑超早期治疗，尽早发现，及时就诊，迅速处理，力争超早期溶栓治疗。基于脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤的病理改变进行综合脑保护。采取个体化的综合治疗方案即要考虑个体因素。整体化观念，治疗脑血栓形成要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，重症病例要积极防治并发症，采职对症支持疗法。对卒中的危险因素及时给予预防性干预措
12、施。最终达到挽救生命、降低病残率及预防复发的目的。后遗症期治疗，中医药综合治疗方法如针刺、按摩等康复方法显示了很好优势，有助于神经功能恢复。辨证论治气虚血瘀证证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声短，面色萎黄，舌质淡黯或有瘀斑，苔薄厚，脉细弱或沉弱。方药：补阳还五汤。痰湿壅闭心神证证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开；痰涎壅盛；静而不烦，四肢欠温；舌淡，苔白滑而腻，脉沉。治法：辛温开窍，豁痰熄风。方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。5脑栓塞与脑血栓形成的鉴别诊断脑血栓脑栓塞年龄50+青壮年多见病因动脉粥样硬化风心病、二尖瓣狭窄起病多安静活动发病较缓急骤头痛呕吐无少意识障碍多无多
13、有偏瘫有（可渐轻）有（可渐重）癫痫少见多见，多为初发语言障碍多有有，短暂脑脊液多正常多正常，也可异常CT脑内低密度影脑内低密度影脑血管造影可显示血管栓塞不定6脑出血诊断特点50+,多有高血压病史，体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状。头颅CT显示高密度阴影。7蛛网膜下腔出血（SAH）SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血年龄动脉瘤好发于30多见于50-65,中老年60,血管畸形青少年多见病因多为动脉瘤、血管高血压及脑动脉粥样畸形硬化起病状态活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度急骤，数分钟数十分至数小时血压多正常，
14、或可增高多明显增高头痛极常见，剧烈常见昏迷见于重症患者、重症患者，持续性短暂性神经体征顽强、kemig征等偏瘫、偏身感觉障碍脑膜刺激征及失语等神经功能缺头颅CT脑池、脑室及蛛网脑实质内高密度病灶膜下腔内高密度影脑脊液血性（均致）血性（洗肉水样）8帕金森PD临床表现：多在60+发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。初发症状以震颤最多，其次为步行障碍、肌强直和运动迟缓震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常。一、癫痫1诊断电线的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法。神经影像学检查可确定脑结构性异常或
15、损害。2治疗：目标为完全控制发作，维持正常的脑神经功能，提高生活质量。全面性强直-阵挛发作(GTCS)一首选苯妥英钠、卡马西平失神发作一一首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮单纯部分性发作一一首选卡马西平儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮癫痫持续状态一一首选地西泮中医部分一、咳嗽首辨外感、内伤。外感咳嗽多为心病、起病急、病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，一般属于邪实。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，多为虚实夹杂，本虚表实。治疗上外感咳嗽应祛邪利肺，根据风寒、风热、风燥不同辨治；内伤以标实为主者，治以祛邪之咳，本虚为主者，治宜扶正补虚，同时应从整体出发，注意肝、脾、肾的调
16、节。1外感咳嗽-风寒袭肺证证候：咳声重浊，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴闭塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。二、心悸1惊悸与怔忡的鉴别惊悸往往由外因所致，时发时止，病情相对较轻，患者全身状况参差不一，病程较短；怔忡多由内因所致，易于诱发，病情相对较重，患者全身状况一般较差，病程较长。2阴虚火旺证证候：心悸，心烦失眠，头晕目眩，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹。三、呕吐1饮食停滞证证候：呕吐酸腐，吐后反觉舒服，皖腹胀满，暧气厌食，腹痛，苔厚腻，脉滑。治法：消食
17、化滞，和胃降逆。方药：保和丸加减。四、腹痛湿热壅滞证证候：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或澹滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。治法：泻热通腑。方药：大承气汤加减五、泄泻一病因有外感内伤之分，脾虚湿胜是泄泻发生的关键因素。久泄脾气亏虚证肾阳亏虚证肝气郁滞证。六、黄疸1指以身黄、目黄、小便发黄为特征的一种病症。2湿重于热证证候：身目俱黄，其色不甚鲜明，无发热或身热不扬，头重身困，胸皖痞满，食欲减退，恶心呕吐，厌食油腻，腹胀，便澹，小便短黄，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。治法：清热利湿方药：茵陈蒿汤。七、水肿1湿热壅盛证证候：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮，胸腕痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大
18、便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。八、眩晕1肝阳上亢证证候：眩晕耳鸣，头胀痛，易燥易怒，失眠多梦，脉弦，或兼面红，目赤，口苦，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数；或兼腰膝酸软，健忘，遗精，舌红少苔，脉弦细而数，甚或眩晕欲仆，泛泛欲呕，头痛如掣，肢麻震颤，语言不利，步履不正。治法：平肝潜阳，清火熄风。方药：天麻钩藤饮加减。九、头痛1肝阳头痛证候：头痛而眩，时作筋掣，两侧为甚，心烦易怒，睡眠不宁，胁痛，面红目赤，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦有力或弦细数。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。十、不寐证型肝火扰心证痰热扰心证心脾两虚证心肾不交证心胆气虚证心火炽盛证。十一、汗
19、证1阴虚火旺证证候：虚烦少眠，寐则汗出，或有自汗，手足心热，午后潮热，两颗色红，形体消瘦，女子月经不调，男子梦遗，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤加减。十二、内伤发热1指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，发热为主要临床表现的病证。2内伤发热与外感发热鉴别内伤起病缓慢，病程较长，或有反复发作的病史。多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热的较少。不恶寒，或虽怯冷，但得衣被则减。常见手足心热、头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。外感因外邪而起，起病急，病程短，发热的热度多较高，发热的类型随病种而有差异，一般外邪不除则发热不止。发热初期多伴有恶寒，其恶寒得衣
20、被不减，常兼有投身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表症。外感由感受外邪，正邪相争所致，实证者多。十三、虚劳1虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎气血阴阳，故对虚劳的辩证应以气血阴阳为纲，五脏虚侯为目。2阴虚肺阴虚证证候：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。治法：养阴润肺。方药：沙参麦冬汤加减。心阴虚证证候：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。治法：滋阴养心。方药：天王补心丹加减。脾胃阴虚证证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。治法：养阴和胃。方药：益胃汤加减。肝阴虚
21、证证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，易燥易怒，或肢体麻木，筋惕肉，面潮红，舌红少津，脉弦细数。治法：滋养肝阴。方药：补肝汤加减。肾阴虚证证候：腰酸，遗精，两足软弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，额红，舌红少津，脉沉细。治法：滋补肾阴。方药：左归丸加减。十四、痹症1由于风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，所导致的筋骨、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。2行痹证候：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减。十五、痿证指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病症。
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