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1、第 1 页 交通事事故议书范文 特征码 OIcvZFqWNOCVPvbPTJrs 甲方：_，性别_，族别_，出生于_年_月 _日，籍贯_，住址_，身份证号：_. 乙方：_性别_，族别_，出生于_年_ 月_日，籍贯_，住址_，身份证号_： 因甲方_ 驾驶摩托车_ 从_ 到_方向行驶， 在行至_处与驾驶的车牌为“”货车相 撞，致受伤。受伤较重，在县人民医院住院治疗。 现在治疗已经告一段落，已基本康复。 经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下 协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。 一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用元 （大写：万仟元整）由乙方支付； 二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿
2、甲方两人共计人民币 元。 （大写：仟佰拾元） 。该款由甲方两人自行 分配（如何分配与乙方无关） 。本款包括住院伙食补助费、住院 护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否 继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担， 第 2 页 与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。 三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修 理费各自承担。 四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费 用。 五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不 得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉 讼或非诉讼的形式再主张权利。 六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全 部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应 在签订协议书当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复 印件。 七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行 办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要 求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙 方取得的保险利益进行分配。 八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。 九、本协议双方签字（或盖章）后生效。 甲方（两人）： 乙方： 年_月_ 日 年_月_日 第 3 页