1、卵巢恶性肿瘤中不同水平的大网膜切除术的中国专家共识（2024版）大网膜切除在卵巢恶性肿瘤手术治疗中是重要的步骤之一，但对于手术范围，目前指南推荐比较模糊。本共识根据不同的肿瘤病理类型和手术方式，对大网膜切除的范围做出推荐，旨在提高卵巢恶性肿瘤的精准诊断和个体化治疗水平。为此编委会组织专家制订卵巢恶性肿瘤中不同水平的大网膜切除术的中国专家共识（2024版），根据不同的肿瘤病理类型和手术方式，对大网膜切除的范围做出推荐,为卵巢恶性肿瘤中大网膜切除术的选择提供参考和借鉴，提高卵巢恶性肿瘤的精准诊断和个体化治疗水平。本共识适用于原发性卵巢恶性肿瘤、原发性输卵管恶性肿瘤及腹膜恶性肿瘤。原发性输卵管恶性肿
2、瘤及腹膜恶性肿瘤发病率较低，可参照卵巢恶性肿瘤的方法。部分特殊病理类型发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本共识不适用于特殊病理类型的卵巢恶性肿瘤。本共识证据等级及推荐等级及其代表意义见表1及表20表1本共识证据等级及其代表意义证据等级代表意义同质性较好的随机对照试验系统综述或同质性良好的队列研究系统综述Ib级95%。/较窄的单项随机对照试验;单项起点一致的队列研究,随访率80%IC级传统治疗全部无效；系列病例报告全部死亡或全部生存2a级同质性较好的队列研究的系统综述；回顾性队列或对照组为空白对照（未治疗）或随机对照试验的系统综述2b级单项队列研究及质量较差的随机对照试验的结局研究;单项回顾
3、性队列或对照组为空白对照（未治疗）或随机对照试验的结局研究3a级同质性较好的病例对照研究的系统综述31）级单项病例对照研究4级系列病例分析或质量差的病例对照研究系列病例报告或质量差的队列,随访率80%5级没有分析评价的专家意见或在病理生理基础上的意见表2本共识推荐等级及其代表意义推荐等级代表意义1类2a类基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致基于低级别临床研究证据，专家意见高度一致；或基于高级别临床研究证据,专家意见基本一致2b类3类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧一、大网膜的解剖结构人体的网膜是一个高度血管化的腹膜反折器官，是一种特殊的韧带
4、大网膜是其中的一部分，大网膜即胃结肠韧带。从解剖学上看，大网膜连接于胃的腹膜，上缘附着于胃大弯，呈裙状覆盖在腹腔脏器的前方。胃网膜左动脉及胃网膜右动脉为大网膜提供主要的血液供应。两者都是腹腔干的分支。大网膜既可以固定腹腔脏器，又可以对抗病变并限制其扩散，同时也是肿瘤腹膜腔内种植转移和扩散的常见部位。如果大网膜受到肿瘤累及，CT上可表现为扁平样、饼状软组织肿块，密度不均，边缘不规则，界限不清。术前充分的影像学评估有利于合理制订治疗措施。二、大网膜切除术在卵巢恶性肿瘤诊治中的应用自20世纪40年代开始，关于大网膜是否是卵巢恶性肿瘤复发的部位就一直存在争论，当时缺乏有力的证据。1966年收集的来自
5、卵巢恶性肿瘤患者的尸检数据显示，56例患者中43例肿瘤累及了大网膜。而此后的研究显示，卵巢恶性肿瘤患者中切除大网膜的患者比未切除大网膜的患者预后更好，且预后与残余肿块大小呈反比。因此到20世纪80年代初，肿瘤细胞减灭术作为卵巢恶性肿瘤的标准治疗。而目前的研究表明，大网膜是卵巢恶性肿瘤最常见且最早的转移部位之一，加之术中最大程度减少肿瘤负荷可以显著改善患者的预后，因此无论术中探查大网膜是否有肿瘤累及，大网膜切除术都应被纳入卵巢恶性肿瘤的标准手术范围。三、上皮性卵巢恶性肿瘤中的标准分期手术标准分期手术主要应用于早期卵巢恶性肿瘤（病灶局限在附件），旨在完整切除原发肿瘤，并仔细进行全腹腔探查，对疾病进
6、行准确的诊断分期。卵巢恶性肿瘤的标准分期手术包括双侧附件切除术、全子宫切除术、可疑转移灶的切除活检、腹膜活检、大网膜切除术、腹腔冲洗、盆腔以及腹主动脉旁淋巴结切除术。既往研究表明，约30%的早期患者出现了术后分期提高，原因是发现了大网膜、腹膜或者淋巴结的肿瘤转移。对于孤立的大网膜受累的患者，如果不切除大网膜,可能导致其术后病理分期过低，影响到后续治疗计划的制订，从而影响到患者的预后。止匕外，既往研究显示大部分I期卵巢恶性肿瘤患者在分期手术后均未发现大网膜转移，孤立的卵巢恶性肿瘤病灶出现在较高水平的大网膜的病例报道也比较罕见。加之出于缩短手术时间，减少术中、术后并发症等的考虑，推荐在分期手术时行
7、横结肠水平的大网膜切除术。如果在分期术中发现超过横结肠水平的大网膜和周围组织器官有粘连，即使没有肉眼可见病灶，建议扩大大网膜切除范围到胃大弯，或者至少切除粘连处的大网膜。保留生育功能的分期手术主要是针对年轻、有生育需求、早期且病理类型恶性程度较低的患者，对于与根治性手术相比，保留生育能力的手术似乎不会影响无进展生存期或总生存期（2a级证据等级）。对于这部分患者，在准确评估适应证后，大网膜切除手术的范围一般可以参考标准分期手术，选择切除横结肠以下水平的大网膜。不同的指南对于分期手术的大网膜切除范围推荐也有所不同（表3）,目前主流的观点是至少切除横结肠水平以下的大网膜。表3不同国家对于原发性卵巢恶
8、性肿瘤分期手术的治疗推荐国家或组织美国国家综合癌症网络欧洲欧洲内科肿瘤学会中国国家卫生健康委员会日本妇科肿瘤学会国际妇产科联盟推荐治疗大网膜切除术大网膜切除术横结肠水平大网膜切除术大网膜切除术26横结肠水平大网膜切除术M推荐意见：对于上皮性卵巢恶性肿瘤的分期手术，推荐行横结肠水平的大网膜切除术（2a推荐等级）；对于上皮性卵巢恶性肿瘤患者，保留生育功能的分期手术推荐行横结肠水平的大网膜切除术（2a推荐等级）。四、上皮性卵巢恶性肿瘤中的肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术被广泛接受为临床II期、III期或IV期患者初始治疗的重要组成部分。满意的肿瘤细胞减灭术被定义为残余病灶的最大直径或厚度1cm,然而，由
9、于切除至肉眼无肿瘤残余可提供更好的生存结果，因此应尽最大努力切除所有肉眼可见的肿瘤病灶。现行的临床指南中并未对肿瘤细胞减灭术中大网膜切除范围做出具体的推荐，但均强调肉眼可见的肿瘤要被完整切除（表4）。一项小样本的随机对照试验提示，对于IIB11IC期的卵巢恶性肿瘤患者，即使术中探查大网膜肉眼外观正常，相比仅仅切除至横结肠水平，胃大弯水平的大网膜切除术能够带来一定的无进展生存期获益（HR=O.2150.968,P=O.041）,同时未增加手术并发症的风险（2b级证据等级）。因此，对于术中评估有盆腹腔受累的卵巢恶性肿瘤患者，可能切除全部大网膜更能使患者获益。表4不同国家对于原发性卵巢恶性肿瘤初次肿
10、瘤细胞减灭术的治疗推荐国家或组织推荐治疗美国国家综合癌症网络切除所有受累的大网膜欧洲肿瘤内科学会最大化完成减瘤中国国家卫生健康委员会大网膜切除术日本妇科肿瘤学会大网膜切除术26国际妇产科联盟切除所有受累的大网膜新辅助化疗结合中间型肿瘤细胞减灭术主要适用于术前评估肿瘤负荷较大，难以在初次肿瘤细胞减灭术中达到满意肿瘤细胞减灭的晚期卵巢肿瘤患者。如果患者化疗前的影像学检查提示大网膜受到肿瘤累及，则推荐在中间型肿瘤细胞减灭术时行胃大弯水平的大网膜切除术。推荐意见：对于上皮性卵巢恶性肿瘤患者行初次肿瘤细胞减灭手术，推荐行胃大弯水平的大网膜切除术（2b推荐等级）；如果患者化疗前影像学检查提示大网膜受到肿瘤
11、累及，推荐在中间型肿瘤细胞减灭术时行胃大弯水平的大网膜切除术（2a推荐等级）。五、上皮性卵巢恶性肿瘤中的二次肿瘤细胞减灭术与初次肿瘤细胞减灭术一样，二次肿瘤细胞减灭术也是影响患者5年生存率的一个重要因素。残留的大网膜组织是卵巢恶性肿瘤复发的常见部位之一。卵巢恶性肿瘤的复发一般是以盆腹腔复发为主。对于经过选择可接受再次手术治疗的患者，满意的二次肿瘤细胞减灭术联合术后化疗可以有效提高患者的长期预后。但是由于复发患者的异质性等因素，目前暂未开展对比切除残余大网膜在二次肿瘤细胞减灭术中对患者预后影响的临床研究。如果术前评估卵巢恶性肿瘤复发患者存在上腹部复发病灶，上腹部残余的大网膜也有一定概率受到肿瘤累
12、及，因此行二次肿瘤细胞减灭术时，推荐切除残余大网膜。推荐意见：高级别临床研究证据已经证实二次瘤体减灭术能否做到肿瘤完全切除，是患者获益的关键，因此术中仔细、全面、彻底的探查，尤其是上腹部探查是必须的。对于经过选择可接受再次手术治疗的复发性卵巢恶性肿瘤患者，如果存在上腹部复发病灶，推荐切除残余大网膜（2b推荐等级）。六、交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤也会出现远处转移，但无明显侵袭，临床病程惰性，预后相对良好。相比之下，对于有明显浸润性卵巢肿瘤的患者来说，交界性卵巢肿瘤患者往往更年轻，被诊断时大多处于早期，保留生育能力的分期手术适用于年轻有生育需求的患者。交界性卵巢肿瘤同样会有转移至大网膜的倾向，而
13、如果有大网膜或其他远处转移的患者更有可能在短时间出现肿瘤复发。尽管切除大网膜对于这部分患者的预后是否有改善仍然存在争议，但切除网膜后有提高肿瘤分期的报道（2a级证据等级），但目前仍缺少前瞻性临床研究支持。因此目前主流观点认为建议行大网膜切除术，一般切除横结肠水平以下的大网膜。而如果术前影像学检查或术中探查怀疑大网膜有肿瘤累及，那术中至少需要完整切除受累及的大网膜组织，目前暂无证据表明胃大弯水平大网膜切除术对交界性卵巢肿瘤患者的预后有帮助。推荐意见：对于交界性卵巢肿瘤患者，推荐行横结肠水平的大网膜切除术，如果大网膜受到了肿瘤累及，则推荐行胃大弯水平的大网膜切除术（2a推荐等级）。七、恶性生殖细胞
14、肿瘤及恶性性索-间质肿瘤恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、非妊娠性绒癌等。它们主要发生在年轻患者中，诊断时的中位年龄为1620岁，被诊断时经常处于早期。因此，保留生育功能的分期手术适用于年轻有生育需求的患者，其余早期患者可行标准分期手术。虽然既往的一些回顾性研究表明，大网膜切除对恶性生殖细胞肿瘤的患者,特别是早期患者的预后无显著影响（2a级证据等级），但不完整的手术分期可能与复发风险增加相关（2a级证据等级），因此常见的临床指南仍将大网膜切除作为分期手术中的一个重要步骤。如果术前影像学检查或者术中探查怀疑大网膜有肿瘤累及，那术中至少需要完整切除受累及的大网膜组织
15、目前暂无证据表明胃大弯水平大网膜切除术对恶性卵巢生殖细胞肿瘤患者的预后有帮助。恶性卵巢性索-间质肿瘤比较少见，向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，它们通常表现为惰性，一般预后较好。然而目前缺乏不同水平大网膜切除对于恶性卵巢性索-间质肿瘤患者预后的临床研究。IA期或者IC期的患者如果有生育需求可以考虑行保留生育功能的分期手术，其余早期患者可行标准分期手术，术中一般选择切除横结肠以下水平的大网膜。而如果术前影像学检查或术中探查怀疑大网膜有肿瘤累及，那术中至少需要完整切除受累及的大网膜组织，目前暂无证据表明胃大弯水平大网膜切除术对恶性卵巢性索间质肿瘤患者的预后有帮助。推荐意见：对于恶性卵巢生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤患者，推荐行横结肠水平的大网膜切除术，如果大网膜受到了肿瘤累及，则推荐行胃大弯水平的大网膜切除术（2a推荐等级）。八、小结对于交界性或恶性上皮性卵巢肿瘤的分期手术，推荐行横结肠水平的大网膜切除术；卵巢恶性肿瘤的初次肿瘤细胞减灭术推荐行胃大弯水平的大网膜切除术；对于大网膜受到了肿瘤累及的非上皮性恶性肿瘤患者，同样推荐行胃大弯水平的大网膜切除术。然而目前对于卵巢恶性肿瘤中不同水平的大网膜切除术的临床研究数量比较有限，特别在是罕见组织学类型或复发的患者，期待其他前瞻性临床研究以探究其对不同类型的卵巢恶性肿瘤患者预后的影响。
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