等评指标解读-提高静脉血栓栓塞症规范预防率.docx

1、等评指标解读-提高静脉血栓栓塞症规范预防率国家卫健委今年3月发布的2025年国家医疗质量安全改进目标中，“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”再次被纳入十大目标之一，自2021年首次发布医疗质量安全改进目标以来，VTE预防已经连续5年进入改进目标清单。一、为什么VTE预防持续被列入改进目标？VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,长期以来，静脉血栓栓塞症（VTE）一直是住院患者非预期死亡的首要病因，特别是造成肿瘤和手术患者在院死亡的重要直接原因。对VTE发病率和致死致残率认识不足、担心长时间抗凝治疗可能带来出血风险、对治疗费用上升有顾虑等因素造成了我国目前VTE规范评估的比例低，

2、规范预防的比例更低。有研究显示，住院患者中接受规范预防的比例仅为3.1%。评估措施不到位、预防不规范等多种因素，导致VTE对住院患者造成了巨大危害。2018年，在全国1100家医疗机构急性肺血栓栓塞和深静脉血栓住院患者中，校正死亡率分别为5.39%和0.23%o二、VTE预防策略（一）成立院级VTE管理团队成立以一把手院长为组长的血栓防治管理工作领导工作组，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队。小组职责包括：1、普及、强化血栓防治观念，制定相关流程制度，比如VTE预防指南、VTE治疗指南、VTE培训手册

3、VTE患者宣教手册等等。2、开展VTE防治技术指导、教学培训和相关交流，提高VTE认知水平及规范化防治能力。3、负责院内血栓患者会诊、院内防治活动组织和督导检查等工作等等。（二）成立科级VTE防治小组科主任担任小组长，护士长担任副组长，医师负责筛查、预防、诊断和治疗，护士负责筛查、宣教、预防。防治小组根据本科室的疾病特点，制定个性化的防治流程和应急处理方案，将中高危患者的VTE预防纳入交班重点内容。对本科室的VTE防控进行质控监测，科内发生VTE,要及时采取措施，并上报院级VTE管理团队，使用质量管理工具，开展分析，总结教训，提出改进措施并落实。（三）完善质控指标体系，持续监测定期监测并评价

4、各科室及全院整体的VTE风险评估率、VTE中高风险比例、出血风险评估率、药物预防措施实施率、机械预防实施率、基础预防实施率、医院相关性VTE发生率、VTE相关病死率等指标。（四）定期培训开展全院的动员大会，强化部署。定期组织VTE预防及处理相关知识，培训后进行理论知识考试，公示考试成绩。科室内定期对医护人员开展VTE的常规培训和应急预案演练。（五）患者宣教发放患者VTE健康宣传彩页，制作VTE宣传的短视频，在病区摆放或者张贴宣传展板。鼓励患者与家属积极参与VTE预防，责任护士加强床边示教指导，进行日常功能训练。床头放置深静脉血栓警示标识，运用红、黄、蓝三色区分VTE高危、中危、低危患者。开展V

5、TE预防讲座与血栓日义诊。对中高危患者定期随访，部分肿瘤、外科手术、产科等的特殊患者出院后可能还需进行延期预防性抗凝治疗。（六）院内公示通过多种途径，包括医院工作例会、医院OA系统、质量简报等形式，对全院整体及各科室的VTE防治质量数据指标和内涵质量检查情况进行院内反馈与公示。未进行VTE风险评估和预防且发生院内VTE的病例，对责任医师进行院内通报与公示。（七）改造信息系统将VTE评估量表嵌入电子病历，新入院患者自动抓取信息并触发VTE评分，由责任护士进行初评审核。开发中高风险预警提醒功能,由医生进行复评审核。若医生不进行确认，则弹出提示框进行干扰。（八）关注关键时间点1 .手术患者，重点关注

6、以下四个时点的评估和预防质量:入院24小时内，手术前24小时内，手术后24小时内，出院前24小时内。2 .非手术患者，重点关注以下四个时点的评估和预防质量：入院24小时内，转科前24小时内，转科后24小时内，出院前24小时内。(九)关注重点人群L入住ICU的患者3 .中高危风险患者：(1)高龄(三70岁)(2)既往VTE病史或VTE家族史(3)恶性肿瘤(ICDTO类目编码:COO-C97)(4)严重创伤(5)脓毒症(ICDTO亚目编码：uA40.0、A40.KA40.2、A40.3、A40.8、A40.9、A41.0、A41.KA41.2、A41.3、A41.4、A41.5、A41.8、A41.9,R65.2、R65.3、R65.9)(6)急性生理和慢性健康评分-11(APACHE-II)12分(7)急诊手术及麻醉复苏室转入(8)转入ICU前住院时间长(30天)(9)制动(10)机械通气(ICD-9-CM-3亚目编码：96.7其他持续侵入性机械性通气，93.90、93.91无创机械性通气)(11)留置中心静脉导管(ICD-9-CM-3亚目编码:89.60-89.69)(12)血液净化治疗(ICD-9-CM-3亚目编码：39.95)(13)使用肌肉松弛和镇静药物(14)应用收缩血管药物(15)输注血小板(16)血栓预防失败(17)医师认为需评估的其他中高风险患者。