HIV感染人群低病毒血症管理专家共识(2025版).docx

1、HIV感染人群低病毒血症管理专家共识(2025版)摘要存在低病毒血症(low-levelviremia,LLV)的HIV感染人群(peopleIivingwithHIV,PLWH)发生病毒学失败、异常免疫激活、HIV耐药突变、严重的艾滋病和非艾滋病相关疾病及死亡的风险增高。目前，我国尚缺乏针对LLV管理的统一规范。本共识结合国内现状,参考国内外相关指南、最新研究进展及专家建议，对LLV临床管理的界定标准、风险因素、发生机制、不良临床结局及临床管理策略进行了证据总结和专家共识推荐，旨在为临床工作者规范管理LLV提供切实可行的参考。关键词：人类免疫缺陷病毒;病毒血症;低病毒血症;疾病管理;共识低病

2、毒血症(low-levelviremia,LLV)是指在接受抗反转录病毒治疗(antiretroviraltherapy,ART)的HlV感染人群(PeOPlelivingwithHIV,PLWH)中，HIVRNA载量未被最大程度抑制，持续维持于检测下限至病毒学失败标准之间的临床现象o全球LLV检出率估计为3%10%,我国LLV的检出率为5.3%38.7%叱修。LLV与病毒学失败国以、异常免疫激活、HIV耐药突变、严重艾滋病相关或非相关疾病及死亡风险升高显著相关日吆闻o随着我国PLWH管理机构病毒检测能力的提升,LLV人群的识别率逐年增加，已成为临床管理的重要挑战。然而，目前国内外HIV诊疗指

3、南对LLV的定义及临床管理策略尚未形成统一标准mO2024年10月，意大利学者Rindi等画发布的抗反转录病毒治疗期间低水平HIV病毒血症的管理：Delphi共识声明及证据评估（以下简称“Delphi共识”）基于系统评价的证据和专家共识，提出了LLV管理建议。但该共识未涉及LLV管理中的难点及近年研究热点一“非抑制性病毒血症（non-suppressibleviraemia,NSV）”,且其推荐意见与我国PLWH管理现状存在差异，缺乏适用于不同层级医疗机构的标准化操作流程。因此，中华医学会热带病与寄生虫病分会艾滋病学组、浙江省数理医学学会感染性疾病专业委员会及浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病诊疗

4、质控管理专业委员会组织国内HIV领域专家，结合我国国情及最新循证证据，参考国内外指南和临床实践经验制定HIV感染人群低病毒血症管理专家共识（2025版），旨在建立LLV标准化管理流程，规范我国PLWH的LLV临床管理实践。本共识参考WHO指南制定手册（第2版）3推荐的GRADE（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation）系统，对证据进行评价和推荐（表1）。证据质量级别或推荐等级详细说明证据质量级别A：高质量非常确信真实值和效应估计值接近B：中等质量对效应估计值有中等程度信心：真实值可能接近估计值，但也有可能有显著差别

5、证据质量级别或推荐等级详细说明C：低质量对效应估计值信心有限：真实值与估计值可能有显著差别D：极低质量对效应估计值几乎没有信心：真实值与估计值很可能有显著差别推荐等级1：强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利2：弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当表IGRADE证据质量级别和推荐等级1LLV临床管理的界定标准目前，国内外HIV诊疗指南及共识，对LLV人群HlVRNA范围的界定存在一定差异：美国公共卫生与服务部(DHHS)指南M和国际抗病毒协会美国分会(IAS-USA)指南阿定义LLV的HIVRNA范围为20200拷贝mL,WHO指南区和国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第5版均为50l0

6、00拷贝mL,Delphi共识M为50500拷贝mL,而中国艾滋病诊疗指南(2024版)为50200拷贝/mLo这些范围的差异反映了对资源分配、检测技术、管理策略及公共卫生目标等多因素的综合考量。然而，从临床实践的角度来看，对于HIVRNA为200500拷贝/11L的PLWH,其临床管理面临以下困境：(1)常规耐药检测技术阈值和病毒学失败定义间存在差距：由于临床常规耐药检测技术通常无法在HIVRNA基线HIVRNA10,拷贝11L暂世乱加、依从性不佳国、HIV耐药（HIVRNA或前病毒DNA检出耐药突变）四经闻。特别需要强调的是，依从性不佳是LLV的重要风险因素。多项研究表明，依从性不佳与LL

7、V的发生及后续病毒学失败密切相关应”览-oZage等的Meta分析荟萃了5篇文献的数据，结果显示纳入的306例LLV病例中，依从性不佳的总发生率为38.05%（95%Cl32.7%43.3%）oMaggiOIO等该研究发现，依从性95%可能与LLV的发生相关。推荐意见2：基线CD4+T淋巴细胞计数106拷贝/皿、依从性不佳及HIV耐药史是LLV发生的风险因素。应关注这些因素，以降低LLV风险（Bl）o2.2LLV的发生机制作为一种临床现象，LLV的发生是多种因素共同作用的结果。对其发生机制的认识是制定临床管理策略的基础。基于目前研究，LLV的发生机制主要包括以下两方面.O2.2.1HIV持续复

8、制LLV人群体内ART药物未能发挥足够的抗病毒疗效，HIV能够完成完整的复制周期，处于持续复制状态，不断有新细胞被感染，并产生持续性病毒血症。出现这种情况的可能原因包括：（I）HIV耐药导致药物敏感性下降；（2）依从性不佳、药理学因素药物-药物相互作用（drug-druginteraction,DDI）药物-食物相互作用及药物吸收问题等导致血液药物浓度下降；（3）在药物渗透不佳和/或免疫豁免的解剖学部位存在HIV持续复制E-oHIV持续复制可能产生以下后果：病毒进化、耐药、病毒载量进一步升高、病毒学失败、CD4+T淋巴细胞数量减少和传播风险增加等。2.2.2HIV潜伏感染细胞的病毒表达由于有效

9、ART药物的存在，HIV的持续复制被阻断，不能完成完整的复制周期，未发生新细胞的感染。LLV可能源自HIV潜伏感染细胞激活或克隆扩增过程中HIV前病毒激活所产生的病毒。其可能的具体机制包括：（I）HIV潜伏感染细胞的潜伏逆转；（2）携带完整或缺陷型HIV前病毒的细胞克隆扩增。前者意味着HIV潜伏库的缓慢耗竭（潜伏细胞激活后走向衰竭或被免疫系统清除），而后者则表明潜伏库细胞的自我更新和维持（通过克隆扩增维持自身数量），这两种过程同时存在，体现了HIV潜伏库的动态平衡匈。在这种机制下，通常没有持续的病毒复制,HIV基因组序列相对单一,没有病毒进化，当前治疗方案通常未耐药，病毒血症可能间歇性或长期稳

10、定存在，CD4+T淋巴细胞数量保持稳定。3LLV与不良临床结局3.1病毒学失败多项研究显示，LLV和病毒学失败密切关联。CharUratananon和Sungkanuparph2的研究显示，在LLV人群中，有38.2%出现了病毒学失败。止匕外，多项研究表明，LLV是病毒学失败的风险因素区驾-且LLV的病毒载量越高、持续时间越长，发生病毒学失败的风险越大.小。Joya等.的研究表明，与病毒学抑制人群（50拷贝/mL）相比，持续性LLV人群（三相的检测中HIVRNA为50199拷贝/mL）的病毒学失败风险更高（aHR=3.46,95%CI2.424.93）。当LLV人群合并其他相关因素时，病毒学失

11、败的风险会进一步升高。Qin等国研究显示，LLV人群若存在以下因素：HIVRNA1Ooo拷贝/mL、通过异性传播途径感染、单身或离异、频繁更换ART方案及使用磺胺药物等，病毒学失败的风险可能更高。SWenSOn等2研究发现，在LLV人群中检测出HIV耐药突变对将来发生病毒学失败有预测价值。3.2HIV耐药多项研究表明，LLV与HIV耐药有相关性oDelaugerre等山比较了经治PLWH在出现LLV（40500拷贝mL）时和LLV结束时的HIV耐药检测结果，发现30%的PLWH至少检测到了1种新的耐药突变。JOrdan等研究发现，71%的LLV人群在LLV持续期间发生了HIV耐药突变。另一项队

12、列研究分析2项临床试验中54例LLV病例在至少24周的随访数据，比较前后的耐药数据发现，在LLV期间37%的LLV人群检测到了新的HIV耐药突变回o这些研究结果表明，LLV的持续可能与新耐药突变的出现相关。3.3非艾滋病定义性疾病（non-acquiredimmunodeficiencysyndrome-definingdiseases,NAD）研究表明，LLV（HIVRNA200拷贝mL）和NAD可能存在关联-oElVStanl等酒研究发现，在LLV人群中，生长分化因子-15（growthdifferentiationfactor15,GDF-15）和D-二聚体水平显著升高，提示LLV和心血

13、管疾病之间可能存在相关性。从机制上来看，异常免疫激活和炎症状态可解释LLV和临床结局的相关性。研究发现,LLV人群的免疫激活生物标志物（如TNFQ和sCD14）水平升高，微生物易位增加，提示LLV和NAD之间的关联可能与异常免疫激活或炎症状态有关.四。3.4死亡EIVStanl等一研究发现,与病毒学抑制人群（50拷贝mL）相比，LLV人群（200拷贝mL）全因死亡风险更高（aHR=2.2,95%CI1.33.8）。我国一项研究也发现，LLV人群全因死亡的风险高于病毒学抑制（105拷贝mL）,达到病毒学抑制的时间可能超过24周，在排除其他影响因素后，需观察更长时间以确认病毒学抑制情况,期。止匕外

14、在极少数病例中可见到PLWH合并肿瘤鼓山、早期梅毒感染出的、孕激素的使用回或特殊HIV亚型感染逑等临床状况，可能与病毒学控制不佳甚至病毒学失败有关。对于此类LLV人群，在考虑依从性、药理学、HlV耐药性及ART药物耐药屏障等因素的同时，应关注其特殊性，加强随访监测。待相关疾病缓解后，重新评估HIVRNA情况。对于有特殊流行病学史（如在少见HIV亚型流行地区有高危接触史）、怀疑特殊HIV亚型感染的人群，应寻求疾控专业部门或相关专业实验室的协助，考虑特殊HIV亚型的检测。4.1. 2依从性及相关因素包括精神健康障碍或神经认知障碍、经济负担及精神活性物质的对依从性（包括服药及随访两方面）及相关因素

15、的评估是PLWH病毒控制不佳时的首要问题，也是LLV管理全程的重要内容坦织o进行依从性管理或强化依从性干预可以显著提高LLV人群的病毒学抑制率织o心理状况和神经认知功能也可能与PLWH依从性不佳或无法达到病毒学抑制有关，应作为常规评估项目,组。在检测方法可行且必要时，可采用血浆、干血斑、头发及尿液等样本的药物浓度检测，客观评估依从性4.1.3药理学相关因素包括加I、药物-食物相互作用、药物吸收问题、不良反应、耐受性及饮食要求等E-oTaramasso等笆的研究表明，对于DDI导致的LLV,有针对性地优化ART方案可提高病毒学抑制率。治疗药物监测（therapeuticdrugmonitorin

16、g,TDM）不作为常规实施项目，但对以下人群可能有潜在获益：存在药物吸收或DDI问题者，需要控制药物毒性者（如存在明显肝肾功能损伤者），存在剂量相关性不良反应者，调整了药物剂量的人群，依从性良好但病毒控制不佳者，特殊人群（如儿童、孕妇、老年人等）四络山。对存在上述因素的LLV人群进行针对性干预：（1）对依从性不佳的人群，相较于单纯强调依从性及其后果，应采取积极、合作、非评判且以解决问题为导向的方式，帮助其深入分析影响依从性的潜在因素（包括个人、行为、医疗及社会心理等方面），并借助有效沟通探寻解决办法，以更有效地提高依从性鸣因；(2)对合并精神疾病的人群，与相关专科合作，针对精神、心理问题进行综

17、合干预闿；(3)考虑优化ART方案，如针对DDI、药物-食物相互作用、不良反应、耐受性、药片负担及饮食要求等因素进行优化鸣织；(4)对于近期有明显消化道症状(如呕吐或腹泻等)的人群，需考虑其对药物吸收的潜在影响，进行针对性处理通过以上措施尽可能减小依从性及药物因素对治疗效果的影响。在进行初始评估及针对性干预后，13个月再次检测HIVRNA,以确认病毒血症的持续性推荐意见4：对于ART(启动、重新开始、调整)超过24周或曾经达到稳定病毒学抑制的PLWH,检测HIVRNA为50500拷贝mL时，应全面评估病史、依从性及相关因素、药理学相关因素。根据评估结果进行针对性干预，并在3个月后再次检测HIV

18、RNA,以确认病毒血症的持续性(Al)o4.2HIV耐药检测LLV和HIV耐药之间存在互为因果的关系也些o多项研究表明，综合当前及既往HlV耐药检测结果和治疗史，优化ART方案，可有效提高LLV人群的病毒学抑制率四鸟幽幽。因此，对于LLV人群，应尽可能获得耐药检测结果，以精准指导ART方案的制定。由于技术限制，当HlVRNA500拷贝mL时，常规耐药检测方法通常无法应用建议采用更敏感的方法进行HIVRNA耐药检测，包括：使用特殊的检测试剂盒画、对传统试剂盒进行改良砂、超速离心法3、应用慢病毒浓缩试剂富集核酸须、优化PCR扩增方法及使用更敏感的核酸提取方法(磁性二氧化硅提取)山驾运力、增加用于提

19、取RNA的血浆量西等。HIV前病毒DNA耐药检测存在一定局限性，可能遗漏部分或全部既往耐药突变，因此其结果需谨慎解读回。然而，该检测发现的耐药突变对后续治疗方案有效性具有潜在影响尤其在HIVRNA耐药检测不可行、无耐药检测记录且多次病毒学失败需调整治疗方案的人群，或需调整方案的LLV人群中，其应用价值显著四”画o止匕外，HIVRNA和前病毒DNA耐药检测结果具有互补性，联合使用这两种检测方法比单独使用一种方法能提供更全面的信息因国忆迅四则。因此，建议尽可能同时进行HlVRNA和前病毒DNA耐药检测。与传统测序技术相比，二代测序(next-generationSequencing,NGS)的优势

20、在于可以检测到常规基因型耐药检测无法检测到的、占HIV准种20%以下的低频耐药准种。既往研究表明，HIV低频耐药准种的存在可能与LLV人群的不良临床结局相关侬，陋览即。NGS在为病史复杂的PLWH制定个性化ART方案、最大程度地改善治疗结局方面具有潜在优势也山o然而，当前NGS技术存在价格高、在LLV人群中缺乏标准化检测流程、结果难以准确解释、对HlV病毒载量水平有一定要求等问题。随着更具临床实用性和价格优势的NGS技术的发展和推广，该技术有望在未来临床实践中充分发挥其优势侬O在进行耐药检测时，选择合适的时机至关重要。建议在充分考虑依从性及其他可能影响血药浓度的因素，并确认病毒血症的持续性之后

21、再进行耐药检测。推荐意见5：在完成依从性和药理学因素评估及针对性干预后,对于确认存在持续性病毒血症（HlVRNA为50500拷贝mL）的人群，若条件允许,建议至少进行HIVRNA或前病毒DNA耐药检测中的一种检测（最佳选择为同时进行两种检测），并获取既往耐药检测结果和治疗史，以优化ART方案（Al）O4.3ART方案的调整不建议在发现HIV载量异常时，立即调整ART方案可。ART方案的调整应在充分考虑以下因素的基础上进行：依从性、药理学因素、耐药检测结果（既往及当前）、ART方案的耐药屏障和HIVRNA水平。同时，还需综合考虑治疗史、药物可及性及安全性等问题。在LLV临床管理中，可能面临以下

22、几种情况，需要考虑调整ART方案（图1）o4.3.1耐药报告可及当HIVRNA和/或前病毒DNA耐药报告可及（包括当前或既往耐药报告）时，在排除依从性、药理学相关因素后，建议综合当前及既往耐药报告和治疗史，充分考虑安全性（如乙型肝炎及其他合并症、DDl等因素），为LLV人群制定ART方案，并加强随访监测。具体的方案调整原则建议参考中国艾滋病诊疗指南（2024版）、欧洲艾滋病临床协会（EACS）及DHHS指南区关于耐药的相关建议。推荐意见6：当HlVRNA和/或前病毒DNA耐药检测结果可及时，建议综合当前及既往耐药检测结果与治疗史,遵循指南中关于耐药的指导原则，在充分考虑安全性的基础上，优化AR

23、T方案，并加强随访监测(Al)o4.3.2耐药报告不可及当耐药检测不可及时，应根据当前ART方案的耐药屏障及HlVRNA水平进行分层管理。4.3.2.1当前ART方案耐药屏障较低若当前ART方案耐药屏障较低，核心药物为非核昔类反转录酶抑制齐1(non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitor,NNRTI),如依非韦伦(efavirenz,EFV)、奈韦拉平(nevirapine,NVP)等，在排除依从性及药理学相关因素后，建议经验性调整为耐药屏障更高的ART方案，具体原则：(1)新的ART方案应包括至少1种具有较高耐药屏障的药物，如增强型蛋白酶抑制剂(bo

24、ostedproteaseinhibitors,PIb)或二代整合酶抑制剂(integraseinhibitor,INSTD,如比克替拉韦Cbictegravir,BIO或多替拉韦Cdolutegravir,DTG)；(2)考虑使用未曾使用过的新作用机制药物，如衣壳抑制剂或融合抑制剂(infusioninhibitor,FI),或上述药物(二代INSTI、PIb,衣壳抑制剂或Fl)联合应用；(3)考虑使用对依从性宽容度高的药物侬，综合上述原则制定新ART方案，旨在提高耐药屏障，提升病毒学抑制率。调整方案后，需持续加强依从性管理和随访监测。一项在非洲进行的多中心、随机对照临床试验显示，对于LLV

25、人群,从含EFV或NVP加2个核昔类反转录酶抑制剂（nucleotidereversetranscriptaseinhibitor,NRTI）的三联ART方案，转换为含洛匹那韦/利托那韦加2个NRTI的三联ART方案（其中1个NRTI之前未曾使用过），更有可能实现病毒学抑制迦。Stanl等速的研究表明，转换为以增强型达芦那韦为基础的ART方案后24周，53%的LLV人群重新获得病毒学抑制（50拷贝mL）,且对于HlVRNA仍50拷贝mL的人群，病毒序列分析未发现耐药相关变异。一项西班牙多中心、回顾性队列研究,纳入123例LLV病例（50500拷贝/mL）使用多种ART方案（含NNRTI、PIb

26、或INSTl为基础的方案），转换为单片制剂药物（丙酚替诺福韦/恩曲他滨/BIC）后，24、48和96周分别有65例（65/87,75%）、86例（86/118,73%）和101例（101/114,89%）病例重新获得病毒学抑制（50拷贝mL）酒。此外，一项意大利队列研究纳入281例PLWH使用对依从性宽容度高的治疗方案（丙酚替诺福韦/恩曲他滨/BIC）,结果显示，70%以上的依从性足以维持病毒学抑制，提示除依从性外，提高治疗方案对依从性的宽容度也是改善预后的重要措施配。以上研究结果表明，提高ART药物的耐药屏障及使用高效、对依从性宽容度高、单片制剂的ART方案，有助于提升病毒学抑制率。推荐意见

27、7：在耐药检测不可及情况下，对于正在使用低耐药屏障ART方案（如包含EFV、NVP等）的LLV人群，建议调整ART方案，提高耐药屏障，如考虑调整为以二代INSTl（BIC或DTG）或PIb为基础的三联方案、或二代INSTl联合PIb的方案等，并持续加强依从性管理和随访监测（Al）04.3.2.2当前ART方案耐药屏障较高若当前已经在使用耐药屏障较高的ART方案（含BIC、DTGPI/b）,应根据HIVRNA水平进行分层管理：（1）当HIVRNA为50200拷贝mL时，首先充分考虑和处理依从性、药理学等因素。由于HIV病毒载量为50200拷贝mL时发生耐药突变的风险相对较小，EACS、DHHS及

28、IAS-USA回指南均建议，在排除依从性、药理学因素及耐药等潜在原因后，若患者正在使用耐药屏障较高的ART方案（含BIC、DTG、PIb）,则不建议进行方案调整，需加强监测，DHHS指南建议每3个月进行HIVRNA检测e-此时，尽管LLV人群的HIVRNA水平处于50200拷贝mL,且正在使用耐药屏障较高的ART方案，但由于耐药检测不可及，维持原方案并不完全符合上述指南的推荐。目前也无证据表明调整方案的获益大于风险。因此，建议对此类人群维持当前ART方案，但需加强依从性管理和监测。对于既往治疗史复杂者，必要时应组织专家组讨论,并尽可能通过高敏感方法进行HIVRNA和/或前病毒DNA耐药检测，或

29、制定更加个体化的治疗及随访方案。（2）当HIVRNA为200500拷贝mL时,根据DHHS.、IAS-USA2和中国艾滋病诊疗指南（2024版）诬对病毒学失败的定义，此情况属于病毒学失败，需考虑ART方案的优化。此时耐药结果不可及，考虑经验性调整ART方案。建议在保证安全性的前提下（如考虑合并乙型肝炎、DDI、脏器功能状态等），结合既往治疗史，同时参考DHHS指南国和中国艾滋病诊疗指南（2024版）的指导原则制定新的ART方案：将二代INSTI更换为PIb,或将PIb更换为二代INSTL或同时使用二代INSTl和PI/b；原方案包含PI/b及2个NRTI时，也可以考虑维持原方案或使用另外一种P

30、Ib加2个NRTl的方案；考虑使用未使用过的、具有新作用机制的药物，如衣壳抑制剂和FL目标是尽可能提高新ART方案的敏感性，重新获得病毒学抑制。在进行ART方案调整后需加强随访监测。推荐意见8：若耐药检测不可及，对于正在使用较高耐药屏障ART方案（含BIC、DTG或PIb）的LLV人群，若HlVRNA为50200拷贝/m3在充分考虑和处理依从性、药理学等因素后，可谨慎维持当前方案，并持续强化依从性支持和随访监测；若HIVRNA为200500拷贝mL,应结合治疗史，重点考虑调整二代INSTl或PIb,并可考虑使用具有新型作用机制的药物，或联合使用上述药物，以尽可能提高新ART方案的敏感性（Bl）

31、o需加强随访监测（Al）o4.4考虑NSV时的管理策略近5年来，研究者提出NSV的概念，用于描述LLV人群中的一种特殊情况，即一些接受ART的PLWH可能会在达到病毒学抑制多年后出现LLV,这些人群依从性良好、无药理学因素的影响、无耐药突变e-O据估计，在稳定接受ART的PLWH中，NSV的发生率约为0.4%e-o从机制上来说，目前研究支持“NSV来源于一个或几个、较大的、携带完整或缺陷型HIV前病毒的细胞系的克隆扩增”这一假说o残余病毒血症（residualviremia,RV）被认为是HIV潜伏细胞克隆扩增的结果卬，反映了HlV的持续存在，而NSV被认为是RV恶化的表现，突破了临床检测方法

32、的检测下限而被检测到Uo在多数NSV人群中，HIV病毒血症来源于缺陷型HIV前病毒e-1,但有些NSV病例的病毒血症来源于完整的、有潜在复制及感染能力的HIV前病毒o现有研究显示，多数NSV人群年龄超过50岁,ART时间超过10年，病毒血症持续被检测到的时间为11年（多数超过2年）；多数NSV人群HIVRNA3000拷贝mL,且持续时间接近2年组。NSV作为一种临床现象，在科研领域有着严格的定义标准o但从临床实践的角度，这些标准难以实现，EACS指南和相关文献建议，对于LLV持续时间较长的人群，在排除依从性、药理学及耐药因素后，则需考虑NSV的可能性四o针对考虑NSV的人群，Esteban-C

33、antos等提出了以下管理建议：（1）维持当前的ART方案；（2）监测HIV载量和CD4+T淋巴细胞计数；（3）定期筛查合并症；（4）如条件允许，重复进行HIVRNA和/或前病毒DNA耐药检测，进行深度的病毒学分析（包括血浆HIVRNA序列分析、前病毒全基因组序列分析、整合位点分析、克隆性分析及纵向序列分析等）；（5）与NSV人群讨论HlV传播风险的问题。推荐意见9：对于已经充分考虑依从性、药理学因素、HIV耐药和ART方案耐药屏障及针对性干预的LLV人群，若病毒血症仍持续,需考虑NSV的可能性。建议加强病毒学和免疫学指标监测，并定期筛查合并症；需与患者讨论HlV传播风险；若耐药检测可及，建议

34、重复进行HlVRNA和/或前病毒DNA耐药检测（Bl）04.5管理策略中涉及的其他问题4.5.1全程管理的理念PLWH全程管理是以感染者全生命周期健康维护为核心的系统化医学模式，涵盖从初诊评估、ART启动、长期随访到并发或共存疾病防控的全链条关怀o其核心理念强调：（1）全周期动态监测（病毒学、免疫学、并发或共存疾病及社会心理）；（2）多维度风险管控（ART耐药屏障优化、DDl预警、不良反应监测、依从性监测及管理、行为心理支持、并发或共存疾病预防与管理）；（3）个体化目标导向（基于PLWH的个体特征制定差异化的管理方案）山期。LLV不仅增加HIV耐药突变匹骂回与病毒学失败应以风险，还与异常免疫激

35、活M及严重艾滋病相关或非相关疾病及死亡风险升高显著相关el-0因此，LLV人群的管理应纳入PLWH全程管理流程，采取针对性管理模式。应注重LLV风险因素的评估，治疗前HIV耐药检测、保障ART方案的耐药屏障及抗病毒效能、重视药物的不良反应及耐受性、进行严格的依从性管理等措施，可能有助于减少LLV的发生。LaO等诬的纵向队列研究表明，对于初治PLWH,相较于基于PIb的ART方案，采用基于INSTI的方案的LLV及后续病毒学失败的发生风险较低。该结果提示，初始ART药物选择可能对后续LLV的发生有一定影响，但有待更多研究的验证。对于已经发生LLV的人群，除关注病毒学、免疫学、共存疾病等相关指标的

36、监测和相关疾病的治疗外，还应重视在随访时关注药物相关因素（如不良反应、耐受性、加I、药物-食物相互作用等）和依从性。依从性管理是LLV干预效果的关键决定因素区,尤其强调依从性及相关因素的评估和个体化管理,。对于共存疾病的管理，需联合相关专科，采取多学科合作的管理模式，此过程应贯穿LLV管理的全程。推荐意见10：LLV人群的管理应纳入PLWH全程管理流程，实施针对性管理模式。对于LLV高风险的PLWH,在个体化评估的基础上，建议选用高效、高耐药屏障、不良反应及DDl少、耐受性和依从性良好的ART方案，强化依从性管理及随访监测，以减少LLV发生风险（A1）。推荐意见IL对于已经发生LLV的人群，应

37、在随访时关注病毒学、免疫学及共存疾病的监测，并强调持续进行药理学因素、依从性及其相关因素的评估及个体化管理,必要时联合相关专科开展多学科合作，此过程应贯穿LLV人群管理全程（Al）O4.5.2HIV传播风险评估与建议Partneri和partner2研究提供了确凿的证据，表明当感染HlV的伴侣将病毒抑制水平保持在200拷贝mL以下时，HIV血清不一致伴侣组合发生HIV性传播的风险可忽略不计画加oBroyles等的系统评价纳入8项研究，涵盖超过7OOO对HIV血清不一致伴侣，结果显示当病毒载量600拷贝mL时，HIV性传播的风险为零；而（1000拷贝mL时，风险几乎为零。这些证据支持，在通常情况

38、下（不伴性病等特殊情况），LLV人群发生HlV性传播的风险可忽略不计。然而，作为LLV的特殊情况，尽管多数NSV人群的病毒载量200拷贝/mL,但不能完全排除个别病例1OOO拷贝mL的可能性；同时,NSV人群可检测出病毒载量的时间持续较长（数年甚至超过10年）出组，且NSV可能来源于完整的、有感染性的HIV前病毒诿犯。这些因素增加了NSV人群的HIV传播风险。此外，HIV感染的孕产妇作为特殊人群，母亲的HlV病毒载量是母婴传播的强预测因子，尤其是当HIVRNAelOoO拷贝mL时，是母婴传播的独立预测因子也幽也皿o母婴传播可能发生在妊娠、分娩或哺乳期间，HIV暴露的持续时间和强度远高于性传播国

39、因此，对于不能持续监测病毒载量的LLV人群，尤其怀疑NSV的人群和/或存在母婴传播风险的人群，应与其讨论HIV传播风险。推荐意见12：对于HlVRNA载量较高、持续时间长，尤其考虑NSV的LLV人群，应告知其HIV传播风险，并建议加强监测及采取必要的综合干预措施，尽可能降低HlV传播风险(Bl)05总结和展望本共识对LLV临床管理的界定标准、风险因素、发生机制、不良临床结局及临床管理策略等问题进行了证据总结与专家共识推荐。当前对LLV的理解仍存在局限性，未来需更多研究深入探索其发生机制,以完善临床管理策略。基于当前研究，虽上述LLV管理策略有助于实现HIV病毒学抑制,但仍可能有部分LLV人群即便采取所有可能策略，病毒血症仍无法抑制(如NSV人群)，这类问题有待未来研究解决。今后，本共识专家组将持续关注领域进展，适时更新共识内容。